看護必要度局
質問を受け付けています。お気軽にお問い合わせください。
質問内容
特定集中治療室用の重症度医療看護必要度について、A項目の評価においては後日第三者が確認を行う際に記録から同一の評価を導く根拠となる記録を残しておく必要があるとされているが、一つ一つの項目について文章での記録が必要でしょうか?例えば、心電図は持続モニタリングを実施し、カルテ内に値が記録されている。その記録にコメントで「洞調律」など心電図の評価を記載することでよいでしょうか。また、人工呼吸器については各勤務で設定の確認が紙媒体で行われ、後日スキャンしてカルテ内に取り込まれるため、それを記録としてよいでしょうか。輸血や血液製剤についてもin/outの記録に投与したことが記載されており、輸血については副作用の確認が行われたことが記録されていればよいでしょうか。
質問者の考察
実施されていることがカルテ内から読み取れればよいと思います。