看護必要度局

看護記録についての質問一覧

看護記録の質問

2024.11.15 看護記録今年度からB項目は加算外ですが、継続して評価はしています。また、タスクシフトも推奨され、看護師の指示のもと、手順書に沿って看護補助者にケアを移譲することもあります。実際に看護補助者が実施した項目は、看護補助者に実施入力してもらっていますが、B項目の評価は、看護師の指示であれば看護補助者の実施もカウントしてもよいでしょうか？
2023.11.10 看護記録 A項目、C項目コードで対象患者は電子カルテで自動算定していますが、看護記録には全て根拠となる記事は必要なのでしょうか？
2023.10.04 看護記録現在、必要度B項目について、根拠となる記録は必要がないとされており、時間短縮のために必要度のための記録をしていない施設が多くあると思います。しかし、B項目が正しく入力されているかどうかの監査は必要になるかと思いますが、記録なしの監査はどのように行いますか？極端なことをいえば、基準を満たす患者がぎりぎりであるからと、介助なしの患者もありで取っても、記録が残っていなければ、言い方がよくないですが、バレないと言うことになると思うのですが。
2023.10.04 看護記録必要度IIの評価表を使用しています。後日、第3者がみて、同一の評価を導くことができる記録を残す必要があるとのことですが、患者の状態と実施のありなしの評価のみで、記録がなければ、同一の評価は導き出さないと思います。患者の状態と介助の有無がわかる記録を書かない場合、どのように必要度の評価の信憑性を評価するのでしょう。
2023.02.06 看護記録地域包括ケア病棟で看護職員夜間配置加算を取って、看護師3名で夜勤しています。療養上の指示が通らず危険動作がある患者が3割以上いること証明する為に､指示が通らず◯◯の危険動作があると看護記録に記載しています(紙カルテ)。カルテに記載する必要があるのか､記載以外証明する方法はあるのか教えて下さい。また、今後電子カルテ移行した場合､看護職員夜間配置加算を取るために電子カルテ入力が必要でしょうか？看護記録として必要か看護記録以外に証明する方法があるのか教えて下さい。
2022.11.24 看護記録 B項目の詳細記録に関して2020年度の改訂から根拠となる記録不要との記載がありましたが、2022年度の学習では1点以上であれば根拠となる記録を残す必要がある、と学んだ記憶があるのですがどちらでしょうか？
2022.11.24 看護記録 B項目評価根拠となる看護記録について質問です。第三者が看護記録を見て実施したと判断できなくても、実施していれば評価票で「実施あり」としてもよいのでしょうか？ B項目：「患者の状態」と「介助の実施」に分けた評価とし、根拠記録を不要とする　とあるが根拠記録なしで本当に大丈なのか教えてください。
2022.10.27 看護記録 A項目の看護記録について質問です。各項目において、看護記録を記載するのではなく、あらかじめ立てておいた看護指示、又は医師指示で実施の有無をチェックすることは、管理記録に入るのでしょうか。
2022.10.04 看護記録回復期リハビリテーション病棟で「日常生活機能評価表」をつけています。一般病棟において、B項目については「患者の状態」が評価の根拠になることから、重複する記録を残す必要はないとされましたが、「日常生活機能評価表」においても同様と考えてよろしいでしょうか。
2021.08.18 看護記録 A項目の記録について質問です。必要度をチェックする時、個別の評価項目の横の備考欄に酸素量やモニター波形など記載しています。看護記録やカルテに記載しなくとも、必要度備考欄に記載されたものを記録として評価ありにしてもよろしいでしょうか。
2021.02.26 看護記録 C項目について、レセプト電算処理システム用コードには「閉鎖循環式全身麻酔」とありますが、当院は回路の関係で医事名称が「半閉鎖循環式全身麻酔」となっています。「半」がついていると該当しないのでしょうか。
2020.09.30 看護記録看護記録に関してです。当院は夜勤帯で特に変化がなくても1勤務に1回経時記録を書く基準になっています。パスの患者の記録は観察など経過表の記録のみなので、パスじゃない患者の記録も大きな変化がなければ経過表も記録なので、経時記録としなくても経過表の記録でいいのではないかと考えています。
2020.07.17 看護記録 B項目の記載方法にについて質問です。紙カルテの評価表に患者の状態×介助の実施＝点数で記載しています。ADL自立の場合は、以前は0点の記入のみでしたが、今は0×0＝0と記入しています。手間を考え、省略も可能でしょうか？
2020.07.17 看護記録 “診療報酬改訂で、B項目の評価方法が変わりましたが、患者の状態とは「行動に移してないけどやればできる状態」をつけるのか、「できるけど行動に移してないから自立」とするのか、判断が分かれています。どちらが正しい解釈でしょうか。”
2020.06.24 0. アセスメント方法 / 看護記録 B項目の評価方法についてです。日勤の患者の状態が準夜勤になり、変化した場合は再評価必要でしょうか。例えば、「できない」から「できる」に変化した場合。
2020.05.25 看護記録紙カルテです。全患者の必要度一覧で項目記入で残しています。温度表記録用紙にA項目記入欄を残しB項目を省いた場合、一覧をいかして反映されますか？
2020.05.25 看護記録Ｂ項目において、当院は各勤務帯で点数付けと根拠となる記録を実施していましたが、「根拠となる記録」が不要ということは、点数だけ付けていれば良いのでしょうか。口腔ケアや更衣に介助をした場合も、一切記録に残さなくて良いということでしょうか。
2020.05.25 看護記録根拠の記録がなくても良くなりましたが、状態と実施の記録もなくてよいのですか？
2020.05.11 看護記録看護必要度のB項目の記録は根拠を書かなくていいことになりましたが、どの程度の記録をするべきですか？状態と実施状況を入力すれば言葉での記録は不要になるのですか？看護必要度Iの場合での記録方法を教えて下さい。
2020.05.11 看護記録当院では、必要度の根拠の記録、実際のケアは必要度を入力後、カルテへ転記していました。診療報酬改定後は、根拠となる記録は不要となっていますが、必要度の入力のみで看護記録への転記は不要ですか？それとも、従来通りでしょうか？また、回復期は診療報酬改定後の必要度入力の際に、”介助の実施”の欄が必要ですか？必要であれば、記録は不要ですか？必要度自体は、看護記録としてみなされますか？
2020.05.11 看護記録現在はＢ項目の有事象について、看護記録に根拠を残していますが、２０２０年４月の改正で、Ｂ項目に介助あり・なしが増える事に伴い、根拠を残す必要が無くなると聞きました。間違い無いでしょうか？
2020.05.11 看護記録ある設問に対する回答として、以下がありました。「アセスメント共通事項には、「評価においては、後日、第三者が検証を行う際に、記録から同一の評価を導く根拠となる記録を残しておく必要がある」と記載されています。重症度、医療・看護必要度の評価では、有事象（1点以上を評価）となる場合、根拠となる記録が求められています。したがって、「基準を満たす患者」であるかどうかにかかわらず、有事象となる項目について、第三者が検証を行う際に同一の評価結果を導ける記録を残しておく必要があります。」必要度Ⅱ評価の場合、A項目は、DPC計算なので、第三者が検証を行う際に同一の評価結果を導ける「看護記録」を残しておく必要は記録を残しておく必要はない、という理解で正しいでしょうか？
2020.03.04 看護記録必要度Iで届出した場合、根拠となる看護記録を残すことが義務付けられていますが、IIで届出した場合、義務ではないと解釈してよろしいでしょうか