看護必要度局
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質問内容
地域包括ケア病棟で看護職員夜間配置加算を取って、看護師3名で夜勤しています。療養上の指示が通らず危険動作がある患者が3割以上いること証明する為に、指示が通らず◯◯の危険動作があると看護記録に記載しています(紙カルテ)。カルテに記載する必要があるのか、記載以外証明する方法はあるのか教えて下さい。また、今後電子カルテ移行した場合、看護職員夜間配置加算を取るために電子カルテ入力が必要でしょうか? 看護記録として必要か看護記録以外に証明する方法があるのか教えて下さい。
質問者の考察
看護記録で根拠となる理由が必要なため、記録は必要と考えます。