看護必要度局
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質問内容
A項目は、処置等の実施について評価する「実施項目」と、処置等の実施に加えてその後の管理の内容を評価する「管理項目」があります。
看護指示や医師の指示はあくまで指示ですので、指示通りに行ったことがわかる記録が必要です。
「実施項目」の場合は、実施の有無のチェックにより、評価対象になる可能性もありますが、「管理項目」の場合は、管理の内容が問われますので実施の事実のみでは評価の対象にはなりません。
後日、第三者が確認を行う際に、記録から同一の評価を導く根拠となる記録が残されているかどうかで判断してください。
質問者の考察
A項目は、処置等の実施について評価する「実施項目」と、処置等の実施に加えてその後の管理の内容を評価する「管理項目」があります。
看護指示や医師の指示はあくまで指示ですので、指示通りに行ったことがわかる記録が必要です。
「実施項目」の場合は、実施の有無のチェックにより、評価対象になる可能性もありますが、「管理項目」の場合は、管理の内容が問われますので実施の事実のみでは評価の対象にはなりません。
後日、第三者が確認を行う際に、記録から同一の評価を導く根拠となる記録が残されているかどうかで判断してください。