ログイン診療報酬／介護報酬サロン
酒井 麻由美氏からの回答
ある著書に看護記録をするうえで改ざんが疑われないように、書き直しは修正の理由が確認できるように記載が必要だと書かれていますが、削除については削除することができず変更歴が残る仕組みがあります。記載は必要でしょうか。[MF00182]
その他の質問
- 2025.04.02 その他 身長・体重、下腿周囲長を測定した測定値のカルテ入力についてご質問させていただきます。病棟看護師が測定した測定値を病棟クラークが温度板に入力しています。病棟クラークが測定値を診療録に代行入力することは問題ないでしょうか。[MF00262]
- 2025.01.24 その他 患者死亡確認時、その後家族への確認事項や処置時の家族の反応など記録しています。 今回、お聞きしたい内容は、その後患者を院内よりお見送りするときの記録について、記録の必要があるのか、記録するならどのような文言で記録するのかを検討しています。近隣の病院の記録について伺っていますが、記録していないという病院が多いのですが、明確な答えが見つかりません。最近は「身寄りなし」「家族がいても遺体は引き取らない」などのケースが増えています。夜間や休日の場合、行政は平日時間内でしか対応いただけないことがほとんどのため、院内霊安室で遺体保管の時間があることがあります。その場合、いつ、誰に、どこに引き渡しをしたのかを残す必要があるのではと思います。ご教示ください。[MF00260]
- 2025.01.24 その他 看護計画の説明同意について質問です。 本人が認知症や意識レベルの低下で説明しても返答がないときは、家族等に説明をするということですが、家族が仕事でなかなか来院できない場合は、電話で説明するべきでしょうか。また仕事等ですぐに電話も出られない場合、看護計画の同意が得られないため、計画を実施してはいけないという理解でよろしいでしょうか。もしくは説明は事後でも問題ないでしょうか[MF00259]
- 2024.12.01 その他 様式9号において夜勤時間を設定して良いとのことですが、変更の頻度を教えてください。例えば毎月変更してもいいのでしょうか？半年や1年など決まりがあれば教えてください。[MF00257]
- 2024.12.01 その他 自病院に歯科がなく、患者さんの入歯が全く合わなくなっており、かかりつけの歯科が来て見ていただく事になりました。その場合、他院の医師が診療した内容に関して何か当院のカルテ上、その医師（あるいは歯科衛生士）が記載が必要なのでしょうか。看護師が見た事や伝えられた事を記載しておけばいいのでしょうか。 今後も予定があり疑問がでており、お教えいただければと思います。[MF00256]