看護必要度局
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質問内容
アセスメント共通事項には、「A項目の評価においては、後日、第三者が確認を行う際に、記録から同一の評価を導く根拠となる記録を残しておく必要があるが、項目ごとの記録を残す必要はない。」とあります。
全ての項目について記録が必要なわけではなく、有事象(1点以上)となる項目についてのみ、根拠となる記録が求められています。
また、どのような様式にどのように記録するかは定められておりません。A項目は、処置等の実施について評価する「実施項目」と、処置等の実施に加えてその後の管理について評価する「管理項目」がありますが、「管理項目」の場合は、対象となる処置等が実施され、対象になる管理が実施されたことがわかる記録、アセスメント共通事項の条件を満たすことがわかる記録が必要です。
紙媒体に記述したものをスキャンして取り込んだ情報であっても、当該医療機関で正式に承認を得て保管されているものであれば評価の対象です。記録方法は、院内規定を設ける等、工夫なさってください。
質問者の考察
アセスメント共通事項には、「A項目の評価においては、後日、第三者が確認を行う際に、記録から同一の評価を導く根拠となる記録を残しておく必要があるが、項目ごとの記録を残す必要はない。」とあります。
全ての項目について記録が必要なわけではなく、有事象(1点以上)となる項目についてのみ、根拠となる記録が求められています。
また、どのような様式にどのように記録するかは定められておりません。A項目は、処置等の実施について評価する「実施項目」と、処置等の実施に加えてその後の管理について評価する「管理項目」がありますが、「管理項目」の場合は、対象となる処置等が実施され、対象になる管理が実施されたことがわかる記録、アセスメント共通事項の条件を満たすことがわかる記録が必要です。
紙媒体に記述したものをスキャンして取り込んだ情報であっても、当該医療機関で正式に承認を得て保管されているものであれば評価の対象です。記録方法は、院内規定を設ける等、工夫なさってください。