看護必要度局
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質問内容
評価日の「患者の状態」と「介助の実施」状況について、評価の手引きに従ってそれぞれ評価をする必要があります。
「移乗」「口腔清潔」「食事摂取」「衣服の着脱」
の評価得点を出す際にはこれらを乗じることになりますが、アセスメント共通事項の「評価の根拠」に「B項目については、『患者の状態』が評価の根拠となることから、重複する記録を残す必要はない。」という記載があることから、「患者の状態」と「介助の実施」のそれぞれの評価結果(選択肢)が分かるような記載が必要であると考えます。
また、重症度、医療・看護必要度の評価においては、有事象(1点以上を評価)の場合にのみ、根拠となる記録(B項目の場合は「患者の状態」を根拠とする)が求められますが、施設基準等においては、看護必要度に関係なく、患者の個人記録として経過記録・看護計画に関する記録や看護業務の計画に関する記録が求められています。
質問者の考察
評価日の「患者の状態」と「介助の実施」状況について、評価の手引きに従ってそれぞれ評価をする必要があります。
「移乗」「口腔清潔」「食事摂取」「衣服の着脱」
の評価得点を出す際にはこれらを乗じることになりますが、アセスメント共通事項の「評価の根拠」に「B項目については、『患者の状態』が評価の根拠となることから、重複する記録を残す必要はない。」という記載があることから、「患者の状態」と「介助の実施」のそれぞれの評価結果(選択肢)が分かるような記載が必要であると考えます。
また、重症度、医療・看護必要度の評価においては、有事象(1点以上を評価)の場合にのみ、根拠となる記録(B項目の場合は「患者の状態」を根拠とする)が求められますが、施設基準等においては、看護必要度に関係なく、患者の個人記録として経過記録・看護計画に関する記録や看護業務の計画に関する記録が求められています。